“永久不可逆”是指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 日后，仍无法通过现有医疗手段恢复，可定义为“永久不可逆”。
【案例简介】
2019年12月，投保人吕某为其妻子吴某投保我司《富德生命康健无忧重大疾病保险（2019版）》，保险金额30万元。
2021年1月，投诉人吴某向当地银保监投诉，对我司针对“单耳失聪”的赔付标准不满，称其因左耳出现耳鸣现象，经医生诊断确诊为“耳聋”，认为符合合同轻症责任，但理赔人员告知其通过现有病历资料无法认定疾病为“永久不可逆性丧失”，要求经过180天治疗后，仍无法通过现有医疗手段恢复，经再次检测，方可申请理赔。对此不满，遂提出投诉。
条款约定
根据投诉人吴某提供的病历资料显示，其于2020年11月在当地某医院耳鼻咽喉科进行听力检测，经检测报告显示左耳在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下，平均听阈小于90分贝（平均为83.33分贝）；后于2020年12月上旬又至医院耳鼻咽喉科门诊进行听力检测，左耳诊断为“左特发性耳聋”（平均听阈大于90分贝）；于2020年12月下旬再次至某医院耳鼻咽喉科门诊进行听力检测，左耳仍诊断为“耳聋”（平均听阈大于90分贝）；近两次就诊，医生均建议其住院治疗，但客户均表示拒绝。随后，客户至公司申请理赔轻症。
经过理赔人员审核，投诉人未达到理赔标准，因投诉人未积极开展治疗，无法判断其病症是否永久不可逆，未满足疾病确诊的相关条件，故通知其180天后经过检测才能申请理赔。
【案例启示】
除单耳失聪外，双耳失聪、单目失明、视力严重受损等病种的认定均需满足一定条件。对于类似病种，当事人需保留好首次确诊的病历资料，并第一时间向保险公司报案，在确诊之日180天后再次检测，符合条件才可申请理赔。
通过此案例，提醒消费者，在购买重疾险的时候，要仔细阅读条款内容，对保险合同所约定的各项责任进行详细了解，避免出现对条款理解上的偏差。
富德生命人寿江苏分公司
